PUNÇÃO DE ROPE LADDER

O paciente está com três meses de uso desta punção. Não ocorreu infiltrações e nem endurecimento da pele no local de punção das agulhas.
Foi utilizado o posicionamento correto do braço durante a punção (antebraço lateralizado e posição de supino).

CASO CLÍNICO 04: EDEMA DE MEMBRO SUPERIOR

CASO CLÍNICO 04: EDEMA DE MEMBRO SUPERIOR

Paciente portadora de esclerose múltipla (S I C) e insuficiência  renal crônica (I R C).

Iniciou na hemodiálise há mais ou menos três meses, com cateter duplo lúmem em veia subclávia esquerda. Foi avaliada  pelo médico vascular, que pediu exame (Doppler venoso), pois suas veias eram profundas. Na primeira tentativa de cirurgia foi confeccionada uma fístula radiocefálica, a qual entrou em falência após três dias.

Na segunda cirurgia foi realizada uma fistula braquiocefálica no membro superior esquerdo. A fístula estava ótima. O frêmito e o sopro também eram bons. Na mesma semana em que a fístula foi confeccionada, apareceu um edema no membro superior esquerdo no mesmo lado que a fístula foi confeccionada. O cateter foi retirado devido ao edema e colocado outro cateter no lado oposto ao da fístula.

A fístula foi puncionada com cinqüenta dias. Utilizada agulha n: 17G na primeira punção. Nas outras punções usado  agulha  n: 16G. O edema após a punção reduziu muito pouco. Devido à falta de melhora do edema, o médico vascular sugeriu a realização de outro Doppler venoso. Ele estava suspeitando de oclusão ou estenose de veia central. Foi iniciada fisioterapia desde quando foi confeccionada a fístula, utilizando exercícios ativos e outras atividades da cinesioterapia. A drenagem neste caso não resolveria por se tratar de um edema venoso.

PACIENTE PUNÇÃO ROPE LADDER

O paciente que fazia exercícios na postagem anterior, agora é mostrado já puncionado e utilizando a técnica de Rope Ladder (punção clássica, arterial sentido extremidade e venoso sentido coração).

Punção de Rope Ladder

Paciente portador de IRC há três meses  iniciou  na hemodiálise com cateter de duplo lúmen. Passou por uma avaliação do médico vascular que marcou a cirurgia, não foi necessário exame, pois  seus vasos eram pérvios. Foi confeccionado  uma  fístula em membro superior esquerdo radiocefálica. Não apresentou intercorrência durante sua maturação. A punção foi feita com trinta dias, utilizando  agulha n: 16G e fluxo de 300ml/minuto. Não apresentou infiltrações durante toda diálise. A técnica usada na punção foi a rope ladder e está sendo usada em todas as sessões de hemodiálise.

Continua...

CASO CLÍNICO III

Acima: Paciente com 03 dias de cirurgia.

Idem acima

Realizando exercícios

Realizando hemodiálise

Exercício com bola média

CASO CLÍNICO III

Paciente portadora de IRC há seis meses. Iniciou hemodiálise com cateter rígido duplo –lúmem. Foi avaliada pelo médico vascular logo que começou a hemodiálise para confecção de uma fístula arteriovenosa.

Não houve necessidade de exame (Doppler Venoso), pois a paciente apresentava pool venoso pérvio. A fístula foi confeccionada em membro superior esquerdo (veia e artéria radiocefálica). Foi realizada uma avaliação pela fisioterapeuta (atuação em fístula) da unidade. A fístula apresentava frêmito bom. Iniciada a fisioterapia no segundo dia de cirurgia, com movimentos passivos e ativos, sem carga, para a redução do edema e, com isso, visando a melhora da dor. A punção da fistula arteriovenosa foi realizada com aproximadamente cinqüenta dias após a cirurgia. No exame clínico feito pela fisioterapeuta constatou-se uma estenose que estava impedindo a dilatação da fístula. A paciente foi encaminhada para avaliação do médico vascular. O médico solicitou Doppler venoso para confirmação do diagnóstico de estenose. Após a confirmação da estenose, o médico vascular programou a cirurgia para a correção do problema.

Foi realizada a cirurgia término-lateral e a superficialização da veia cefálica, com duração de três horas. Evoluiu com boa cicatrização, sendo que os pontos foram retirados com quinze dias pelo médico. A paciente dialisou normalmente pela fistula no segundo dia de cirurgia, utilizando agulha 17G e fluxo de 250ml/min para evitar infiltração. Depois de duas semanas utilizou-se agulha 16G e fluxo de 300 a 350ml/min. Não há  ocorrência de infiltrações até esta data (31/07/11).

CASO CLÍNICO 02: ENXERTO

Caso clínico:

Paciente T.V. de 59 anos. Portadora de fístula arteriovenosa há seis meses, em membro superior direito braquiocefálica. Realiza exercício desde a sua confecção. Apresentou dificuldade de punção do retorno venoso e infiltrações em quase todas as sessões de hemodiálise. Realizada uma avaliação da fístula pela fisioterapeuta devido a uma suspeita de estenose, pois havia uma diminuição do frêmito e ocorreu o aumento do pulso. Encaminhada a paciente para o médico vascular, foi pedido um DOPPLER VENOSO COLORIDO para confirmar a estenose.

Foi diagnosticado estenose de 70%. Porém a paciente apresentava esgotamento de pool venoso. Próximo à anastomose tinha uma veia colateral da cefálica que foi utilizada para o enxerto. A paciente retornou após dois dias da confecção do enxerto para dialisar. A fisioterapeuta avaliou e orientou a paciente que fizesse movimentos ativos funcionais para a diminuição do edema. O edema era discreto e a paciente não queixava de dor após a cirurgia. Os movimentos eram para ser realizados sem carga (peso) e evitar o uso da bola devido ao edema. A fisioterapia iniciou-se no terceiro dia de cirurgia. Quando foi realizada a primeira punção depois da reconstituição não houve intercorrência no procedimento. Na primeira usou agulha 17G, depois voltou a usar agulha 16G( calibre maior).O fluxo é 300 a 350ml/min. Ausência de pressão venosa durante a dialise. Apresentou uma ótima cicatrização da ferida e retirado os pontos com 15 dias.

ANTES DE RETIRAR OS PONTOS

APÓS A RETIRADA DOS PONTOS  

AUSÊNCIA DE EDEMA E BOA CICATRIZAÇÃO

A IMPORTANCIA DO POSICIONAMENTO DO BRAÇO DA FÍSTULA ANTES DA PUNÇÃO

Fistula braquiobasílica:

O posicionamento  do membro, ou seja, o braço onde foi confeccionado a fistula, é  de extrema importância antes da punção venosa, principalmente em pacientes obesos e idosos.

Na fístula confeccionada no braço (sulco bicipital medial), braquiobasílica com transposição da veia, deve-se realizar abdução com uma leve rotação externa do membro, pois isso facilitará a visualização  da fístula arteriovenosa, evitando erro de punção e infiltrações. Se o paciente apresenta pele flácida, firme a pele com a mão ou peça para o paciente ajudar. Caso o profissional não tenha este cuidado, podem ocorrer infiltrações por desvio da agulha.

Fístula braquiocefálica:

Fazer flexão de cotovelo de forma leve, se a fístula foi confeccionada no sulco bicipital lateral.

Pode-se realizar também  a extensão completa no membro com um leve apoio no cotovelo, se a fístula foi confeccionada mais para face medial do braço.

Fístula radiocefálica:

O posicionamento vai depender do local onde foi confeccionada a fístula.Usa-se, posição de supinação, pronação ou lateral. Faça sempre uma avaliação antes da punção, para não ocorrer desvio da agulha.

Fístula ulnar/basílica:

Flexão de cotovelo com uma leve rotação externa do membro (palma da mão voltada para cima), este tipo de fístula é pouco utilizada.

Fístula em alça:

Extensão completa do cotovelo. Fístula pouca usada.

Quando não temos estes cuidados com as fístulas dos pacientes, estamos contribuindo com esgotamento do pool venoso dos nossos doentes. Para que isso não ocorra, devemos oferecer treinamentos contínuos aos nossos funcionários (técnicos de enfermagem e enfermeiros). A fístula é responsabilidade do médico, paciente, enfermagem e fisioterapeuta.

PREVINA-SE CONTRA INFECÇÃO, LAVANDO O BRAÇO DA FÍSTULA ANTES DA HEMODIÁLISE.

Crédito da Foto: Farmacos-oncare.blogspot.com

O braço onde a fístula foi confeccionada deve ser lavado rigorosamente antes da sessão de hemodiálise.Essa orientação é feita pela enfermeira, médico ou fisioterapeuta da clínica, logo que o paciente for admitido na unidade. Todos profissionais que trabalham com IRC devem estar sempre informados dos cuidados com a fístula arteriovenosa. As orientações devem  ser dadas se possível em todas as sessões.Quando informamos bem os nossos pacientes, dificilmente eles farão coisas erradas ao longo do tratamento, e estaremos evitando futuras complicações com esta fistula arteriovenosa. A empresa vai sair lucrando, pois reduzirá o índice de infecção e, com isso, a diminuição do uso de antibióticos. Se o paciente faz  pouco uso de antibióticos, vai apresentar  menos efeitos colaterais além dos problemas já causados pela própria doença.

A enfermagem tem obrigação também de lavar suas mãos todas as vezes que for realizar a punção da fistula, ou qualquer outro procedimento com o paciente. Não só a enfermagem mas todos que trabalham na unidade de hemodiálise.

A lavagem é simples e rápida, gasta pouco tempo, e pode prolongar o tempo de vida de sua fistula arteriovenosa.

SUFUSÃO HEMORRÁGICA APÓS PUNÇÃO DA FÍSTULA ARTERIOVENOSA (INFILTRAÇÃO)

Quando ocorre a infiltração, a rotina das clínicas de hemodiálise é orientar o paciente a colocar compressas frias no primeiro dia. E no seguindo dia coloca-se compressas quentes. Só que estamos lidando com um trauma agudo, onde deveria ser orientado somente compressas frias (e não compressas quentes) nas primeiras 72 horas do ocorrido.

A colocação de compressa quente favorece a hipóxia segundária, dificultando a punção da fístula na próxima sessão de hemodiálise. A compressa quente deve ser usada com cuidado após uma avaliação minuciosa da fístula por um profissional capacitado - o fisioterapeuta, o médico ou a enfermeira padrão.

Qualquer dúvida deixe seu comentário indagando e respoderemos com prazer.

FÍSTULA ARTERIOVENOSA

A fístula arteriovenosa é confeccionada pelo cirurgião vascular. Quando paciente chega na clínica de hemodiálise, ele deveria vir com a fistula confeccionada. Mas tal não acontece, ele chega com um cateter, pois passou por internação de urgência.

Depois que ele é admitido na hemodiálise, ele passa por uma avaliação do médico vascular da clínica. Se o pool venoso estiver bem, é marcada a cirurgia, caso contrário é solicitado um Doppler venoso (exame caro). Quando a cirurgia é realizada, precisa aguardar um mês para usar a fístula arteriovenosa, pois ela necessita e amadurecimento, ou seja, a dilatação da veia e a parede do vaso ficar espessa.

O exercício fisioterapêutico é essencial nesse momento, no amadurecimento da fístula. Porém, precisa ser realizado por um profissional capacitado nesta área. Os pacientes que fazem hemodiálise não têm conhecimento de como fazer os exercícios corretamente – daí a necessidade do fisioterapeuta.

Completando 30 dias, é realizada a primeira punção por um enfermeiro padrão. São utilizadas duas agulhas. Uma em direção à extremidade e outra no sentido do coração. Dependendo da fístula, usa-se agulha número 16 ou 17. A distância entre a punção arterial e a anastomose é de 3 centímetros. Do sentido arterial para o venoso é de 5 centímetros. Quando a punção é realizada por funcionários não treinados, pode ocorrer infiltrações graves levando à falência da fístula.

O QUE É UMA FÍSTULA?

Fístula é uma comunicação de uma veia e uma artéria utilizada para realização de hemodiálise.

VEIAS E ARTÉRIAS UTILIZADAS:

Veia cefálica

Veia Basílica

Veia Safena

Veia Femoral

ARTÉRIAS:

Artéria Radial

Artéria Ulnar

Artéria Braquial

Artéria Femoral

LOCAIS DE CONFECÇÃO DE FÍSTULAS:

Braço

Antebraço

Coxa

Ilustrações:

Fístula Rádiocefálica (a primeira opção, antebraço não dominante)

Fístula Braquiocefálica (segunda opção, braço não dominante)

Fístula Braquiobasílica (última opção, transposição de veia Basílica)

Quaisquer dúvidas, inserir no comentário.

CASO N.º 01

Paciente idosa, com fístula de quatro  meses de confecção, braquiobasílica em membro superior direito. Apresentou deiscência de ferida cirúrgica seguido de infecção, sem exposição de vasos.

A fisioterapia iniciou-se no segundo mês, após liberação médica.

2º MÊS:

3º MÊS:

APÓS 4 MESES:

Como se pode observar da última foto, a cicatrização foi completa sem alterações na fístula. Os leves hematomas são decorrentes das punções para a hemodiálise.

MINHA HISTÓRIA

            Quando me formei em 2008, não tinha expectativa de trabalho. Queria atuar na área respiratória, porém não tinha pós-graduação. Resolvi fazer uma pós-graduação em cardiorespiratória. Iniciei os estudos e, mesmo assim, não consegui nenhum emprego na área.

            Voltei para meu emprego anterior de técnica de enfermagem. Entreguei alguns currículos de fisioterapia e um só de enfermagem e, este outro foi o único pelo qual vim ser chamada a trabalhar. Comecei a trabalhar em uma clínica de hemodiálise como técnica de enfermagem, mas não revelei a ninguém no meu trabalho que eu era graduada em fisioterapia, pois correria o risco de ser exonerada. Não tinha conhecimento nenhum sobre hemodiálise, pois era totalmente leiga no assunto. Aprendi a manusear as máquinas e pulsionar as fístulas com a ajuda de algumas colegas. Um dia uma funcionária recomendou a um paciente fazer um exercício para “maturar” a sua fístula. Eu fiquei sem entender, pois, por quê fazer exercício? Como sou curiosa indaguei o porquê do exercício e ela me respondeu que era para amadurecer a fístula, torna-la adequada e dilatada para receber as agulhas que iram levar e trazer o sangue para a máquina de hemodiálise.

            Não perguntei mais. Resolvi pesquisar e estudar muito sobre o assunto. Quando já estava bem instruída e bem confiante, tomei a iniciativa de colocar em prática tudo que sabia de fisioterapia para o benefício do renal crônico no que tange a suas fístulas. Reuni alguns pacientes com fístulas recém confeccionadas (menos de um mês de cirurgia) para participar deste novo trabalho. Cerca de 20 pacientes aceitaram participar do trabalho de fisioterapia voltada para fístula arteriovenosa. Comprei o material básico e um carrinho de mão e fui à luta. Naquela ocasião eu não possuía veículo e tinha que tomar ônibus para ir e voltar do trabalho. Fiquei seis meses trabalhando com esses pacientes, os quais não tiveram falência de fístula. Somente um paciente teve que fazer a correção da fístula devido a ocorrência de uma estenose, que é muito comum em fístula. Esse trabalho redundou em um trabalho de pós-graduação, coroando a minha formatura com louvor.

            Fui chamada para um trabalho na Associação de Renais Crônicos de Goiânia, onde fiquei por 6 meses. Na ocasião, eu estava fazendo o trabalho de campo para a conclusão do curso de pós-graduação. Consegui fazer todo o trabalho no hospital onde havia o serviço de hemodiálise. Fui convidada pelos cirurgiões a assistir as cirurgias de confecção de fistulas, pois acreditaram no trabalho que vinha desenvolvendo. Atendi alguns pacientes que não faziam parte do trabalho e que possuíam fístulas desafiadoras, as quais consegui torna-las aptas para a hemodiálise. No ano de 2010 fui convidada a trabalhar em uma outra clínica de hemodiálise, onde estou trabalhando até o presente momento, vencendo obstáculos inerentes à profissão e sempre almejando o sucesso, com a graça de Deus.